太鲁阁事故最终调查报告 5肇因酿台最严重铁路意外

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（台北10日综合电）去年4月2日，台铁发生太鲁阁号事故，造成49死、逾200人伤，历经长达1年多的调查，运安会周二公布太鲁阁号事故最终调查报告，并提出16项建议。

运安会主委杨宏智一开场就提到，这是台湾史上最严重的铁路意外，也是最重大的一级铁道事故，并邀现场参与者，一起默哀1分钟。

根据运安会调查，太鲁阁号事故可能肇因总计5项，包括事故当天，东新营造工地主任带领移工于连假停工期间违规进入工地堆置废轮胎，驾驶大货车在施工便道向下停驶时，未适当匹配离合器与油门操控量，造成大货车熄火，工地主任未通知车辆维修业者协助，仅利用吊带连接挖掘机挖斗上之挂勾与大货车左侧立柱，但工地主任与移工均未持有重机械挖掘机操作职类技术士证。

事故前的行车记录器发现，工地主任未通知车辆维修业者协助，仅利用吊带连接挖掘机挖斗上之挂勾与大货车左侧立柱。

运安会表示，因吊带未固定，约当天上午9时27分5秒时脱离挖斗挂勾，破坏原吊带负载与大货车重量之静力平衡，且因施工便道坡度达12.6度，铺面覆盖泥土及砂石，轮胎与铺面间摩擦力无法阻止大货车向下滑动，上述一连串因素加上该施工便道未设有安全护栏，未能阻止大货车由施工便道滑落边坡，最终停止于东正线轨道上。

运安会表示，工地主任未携带台铁局花莲工务段人员，于事故前借予之手持式行调无线电，无法使用行调无线电之紧急通话键，及时与列车司机员、车站值班人员或综合调度所人员通话，使列车减速或停止。

再加上当天事故列车正以时速126公里行驶，速驶出和仁隧道南口，事故司机员约有1.18秒受视觉明适应影响，在未预期前方轨道可能出现障碍物情况下，且因该路段为弯道，自列车驶出和仁隧道后约5.46秒时，司机员可能目视滑落至轨道上之大货车，于6秒时完成紧急紧轫，惟仍无法阻止列车于紧急紧轫后1秒以123公里/时速度撞及大货车。